À la suite de la condamnation d’Elizabeth Wettlaufer pour meurtre, tentative de meurtre et voies de fait graves, actes commis alors qu’elle travaillait comme infirmière autorisée dans un établissement de soins de longue durée, la province de l’Ontario a lancé une enquête publique en août 2017.
La tragédie de ces actes a suscité de la crainte, de l’inquiétude et de la méfiance à l’égard de la sécurité des soins de longue durée de la part des Ontariens, en particulier au sein des résidents des établissements de soins de longue durée et de leurs familles, ainsi que de la part des personnes qui cherchent à obtenir des soins de longue durée pour répondre à de futurs besoins.
Le mandat de l’enquête était d’examiner les événements qui ont mené aux infractions commises par Wettlaufer ainsi que les circonstances et les facteurs contributifs, y compris les politiques, procédures, pratiques, mécanismes de responsabilité et de surveillance et autres questions visant à prévenir des tragédies similaires.
Attirant l’attention sur les nombreuses vulnérabilités systémiques et les changements nécessaires à notre système de soins de longue durée, l’enquête reconnaît de façon significative que les infractions de Mme Wettlaufer n’auraient pas été découvertes si elle n’avait pas avoué ses crimes.
Le rapport comprend 91 recommandations, réparties en quatre stratégies visant la prévention, la sensibilisation, la dissuasion et la détection. Il qualifie le système de soins de longue durée de « vulnérable, mais pas cassé », et adresse des recommandations à divers intervenants, dont le ministère de la Santé et des Soins de longue durée, les foyers de soins de longue durée, l’Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario et autres.
Le rapport mentionne également qu’il « en coûtera peu, voire pas du tout » pour mettre en œuvre bon nombre des recommandations, et qu’il faut que ceux qui travaillent dans les soins de longue durée soient « disposés à accepter que des changements soient apportés à certains aspects de leur travail et, ensuite, à accepter ces changements ».
Voici quelques recommandations importantes :
- une étude à faire mener par les ministères de la Santé et des Soins de longue durée, pour déterminer les niveaux adéquats de personnel autorisé, à déposer avant le 31 juillet 2020;
- élargir l’enveloppe de financement pour augmenter le personnel;
- de la formation pour les administrateurs, les gestionnaires et le personnel autorisé;
- recourir le moins souvent possible aux agences de placement d’infirmières extérieures;
- augmenter la sécurité et la gestion des systèmes de gestion des médicaments;
- de la formation émanant de l’Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario au sujet de la possibilité de préjudices intentionnels de la part des fournisseurs de soins de santé;
- un processus d’enquête plus rigoureux pour le Bureau du coroner en chef.
En réponse au rapport, le gouvernement de l’Ontario a déclaré qu’il s’engage à examiner les recommandations et à fournir de nouveaux fonds pour soutenir la mise en œuvre.
Le gouvernement présentera également à l’Assemblée législative de l’Ontario, d’ici le 31 juillet 2020, un rapport sur les progrès de sa mise en œuvre.